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县医疗保障局开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动

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县医疗保障局聚焦医保监管领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为,充分利用大数据筛查等方式,查找、比对、锁定可疑线索,开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动。

一是锁定医疗机构,着力排查“假病人”。通过基金运行分析情况,锁定数据异常增长的医疗机构,在其全面自查自纠的基础上进行现场巡查,提取医院药品、耗材“进销存”情况,综合查处医疗机构是否存在“假病人”的情况。

二是锁定医药服务项目,重点排查“假病情”。利用数据分析,对年度内异常增多的医药服务项目进行抽查,重点查看医疗机构是否存在虚构患者病情,扩大诊疗项目的情况。

三是锁定就诊患者,全力排查“假票据”。充分利用人工智能、大数据分析、智能审核等互联网新技术,对历年来就诊次数多、医疗费用大、经常固定就医于某医疗机构的患者进行走访,着重排查参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,或虚假就医、购药,提供虚假证明材料进行手工报销套取医保资金的情况。(审核:吴宗敏,来源:县医疗保障局/杨胜银,责任编辑:陈文豪)




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